Donner naissance… puis mourir à l'hôpital

La dame en est à sa troisième grossesse et l'accouchement est prévu pour le 12 septembre 2008. Elle est en bonne santé, mais un problème d'hypertension se développera progressivement au cours de l'été.

Le 13 août, la situation est préoccupante. Elle passe des tests et un bilan pré-éclampsie est positif. Les taux d'acide urique et de protéines sont élevés et les plaquettes dans le sang sont basses.

Elle doit retourner immédiatement à l'hôpital Maisonneuve-Rosemont et l'accouchement est prévu le jour même ou le lendemain, selon l'évolution des plaquettes.

Elle arrive vers 20 h 15 et elle est vue par un médecin. Sa tension artérielle est élevée, mais il n'y a pas de place en salle d'accouchement. Elle est montée à l'étage vers 22 h.

Durant la nuit, son état se dégrade. Sa tension est toujours très élevée. Elle a des nausées et des vomissements. Elle a des contractions et est incapable de dormir. Elle est fatiguée et a des douleurs épigastriques. Le matin, vers 8 h 15, des notes médicales indiquent que la patiente ne va pas bien.

Son état continue de se dégrader, avec quelques périodes d'accalmie. Vers 15 h 20, les contractions deviennent importantes et douloureuses. À 15 h 30, les événements se précipitent. La patiente est agitée et confuse. Elle ne répond qu'aux douleurs des contractions, mais elle réussit à pousser adéquatement. Son enfant naît à 15 h 59. Le médecin procède à l'évacuation manuelle du placenta. À 16 h 10, c'est le branle-bas de combat. Mme Sasseville est dans un état comateux. Après l'accouchement, elle ne présente plus aucune réponse à la stimulation, même si elle respire spontanément.

La patiente est transférée aux soins intensifs, mais le neurochirurgien n'envisage pas de chirurgie en fonction du diagnostic posé (une HSA grade 5 avec signe d'herniation bitemporale et herniation probable de la fosse antérieure). La mort cérébrale est imminente et un don d'organes et de tissus est accepté par son conjoint. La mort cérébrale de Mme Sasseville est confirmée à 22 h 30.

L'équipe médicale avise le conjoint, Gondiel Cheikh Ka, de la mort de sa femme. Sur le coup, on lui dit qu'elle est décédée d'une hémorragie cérébrale en raison d'un anévrisme ou d'une malformation.

L'autopsie pratiquée le 3 septembre 2008 sur le corps de Mme Sasseville permet d'exclure la présence de malformation vasculaire ou d'anévrisme cérébral. Le décès est plutôt lié à une encéphalopathie anoxique et ischémique aiguë.

Le rapport d'incident rédigé par la gestionnaire des risques le 17 octobre 2008 indique que le décès de Mme Sasseville est dû à une erreur de traitement, plus précisément à l'omission de l'équipe d'appliquer le protocole pré-éclampsie. À la suite de son enquête, la coroner Catherine Rudel-Tessier recommande à l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont de revoir son protocole de pré-éclampsie à la lumière des événements qui ont conduit au décès de Mme Sasseville; de s'assurer que le protocole est bien compris et appliqué par tous; de réviser avec son personnel médical et infirmier les règles de tenue des dossiers.

Dans ses conclusions, elle note que les médecins ont sous-estimé l'importance de la tension artérielle et qu'ils n'ont pas réagi assez vite aux symptômes que présentait Mme Sasseville. Elle n'a pas eu tous les soins que nécessitait son état. Les bilans sanguins et les prises de tension artérielle n'ont pas été faits suffisamment régulièrement et les délais pour amener la patiente à la salle d'accouchement ont été trop longs. « Le sentiment qui m'habite en est un d'amertume et de colère. Je ne comprends pas qu'en 2010, on puisse se rendre dans un hôpital pour accoucher et y mourir. « La pré-éclampsie avait été détectée au moins 14 heures avant que ma femme ne décède. Elle n'aurait jamais dû mourir. Mon fils ne connaîtra jamais sa mère », de déplorer M. Ka.

Au moment de mettre sous presse, l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont n'avait pas retourné notre appel.